Carta intestata o denominazione della persona fisica o giuridica titolare del trattamento da autorizzare

Raccomandata A.R.     Luogo, Data

Al Garante per la protezione dei dati personali

Oggetto: richiesta di autorizzazione al trattamento dei dati sensibili ex art. 22 legge 675/96

Il sottoscritto ............................................................... richiede l'autorizzazione al trattamento dei dati sensibili ai sensi dell'articolo 22 della legge 675/96.

A tal fine specifica quanto segue:

I dati personali di cui si richiede l'autorizzazione al trattamento sono:

(indicare tra questi)

- idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica;

- idonei a rivelare le convinzioni religiose;

- idonei a rivelare le convinzioni filosofiche;

- idonei a rivelare le convinzioni ..................... (di altro genere);

- idonei a rivelare le opinioni politiche;

- idonei a rivelare l'adesione a partiti;

- idonei a rivelare l'adesione a sindacati;

- idonei a rivelare l'adesione ad associazioni od organizzazioni a carattere religioso;

- idonei a rivelare l'adesione ad organizzazioni a carattere filosofico;

- idonei a rivelare l'adesione ad organizzazioni a carattere politico;

- idonei a rivelare l'adesione ad organizzazioni a carattere sindacale;

- idonei a rivelare lo stato di salute;

- idonei a rivelare la vita sessuale.

Il trattamento che si intende effettuare:

a) ha le seguenti finalità: .....................................

b) sarà effettuato con le seguenti modalità: ......................................... (manuale/informatizzato/altro)

c) i dati non saranno comunicati ad altri soggetti, se non chiedendo espressamente il consenso dell'interessato ed una nuova autorizzazione da parte di codesto Garante.

Il Titolare del trattamento è ................................................................. (indicare anche l'indirizzo)

Le misure di sicurezza impiegate sono................................ (vedere la notificazione effettuata ai sensi dell'art. 7).

In attesa di positivo riscontro, si porgono distinti saluti

Ragione sociale/Nome e Cognome....................................................,

indirizzo...............................

(Titolare del trattamento dei dati personali)

Firma leggibile...........................................................................................